NACIONALNI ODBOR ZA ZDRAVSTVO I SOCIJALNU SKRB DC-a

Prijedlozi za unaprijeđenje sustava zdravstvene i socijalne skrbi RH

Predsjednik odbora: dr. Ozren Kučan

Zamjenica predsjednika odbora: dr. Mirjana Kolarek-Karakaš

Članovi odbora: prof. Miroslava Mirjana Balen

mr.sc. Vide Bilić, dr. med.

prof. dr. Velimir Profozić

dr. Zora Profozić

Zorica Avdagić

Izeta Pavošević

Blaženka Janković

Morana Vuić Perušić

Znanstveni savjetnik odbora: doc. dr. Slobodan Lang

U Zagrebu, ožujak 2007.

1. UVOD

Ustavom RH “jamči se sloboda mišljenja i izražavanja misli” (čl. 38 Ustava), kao i “pravo na slobodno udruživanje radi zaštite probitka ili zauzimanja za socijalna, gospodarska, politička, nacionalna, kulturna ili druga uvjerenja i ciljeve”. Prethodno navedeno je izvorište djelovanja Odbora za zdravstvo i socijalnu skrb DCa.

Prema čl. 58. Ustava Republike Hrvatske “svakom se jamči pravo na zdravstvenu zaštitu u skladu sa zakonom” (Zakon o zdravstvenoj zaštiti). Jednako tako prema čl. 69. Ustava “svatko ima pravo na zdrav život, država osigurava uvjete za zdrav okoliš i svatko je dužan, u sklopu svojih ovlasti i djelatnosti, osobitu skrb posvećivati zaštiti zdravlja ljudi, prirode i ljudskog okoliša”. Naravno, pravo na zdravlje bi trebalo biti zajamčeno svakom čovjeku, ali ustavna formulacija mora biti puno realističnija u smislu definiranja “prava na osnovnu zdravstvenu zaštitu bez iznimke”. Potrebno je točno odrediti koliki je opseg financiranja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja čijem pristupu ne bi bile postavljenje nikakve administrativne zapreke.

Planirana proračunska sredstva za zdravstvo u 2007. godini iznose 16,817 milijardi kuna¹. Stalni porast troškova i povećanje zaduženosti su glavne karakteristike hrvatskog zdravstvenog sutava. U posljednjih nekoliko godina bilježi se stalan pritisak dobavljača, osiguravatelja, pacijenata, zaposlenika u zdravstvu i javnosti. Zdravstveni sustav i liječenje postaju sve skuplji. Karakteristike okruženja zdravstvnih organizacija su daleko od idealnih.

Ipak, u pojednostavljenom modelu, struktura i funkcionalne međupovezanosti zdravstvenog sustava i sustava zdravstvene zaštite svake zemlje mogu se svesti na tri glavne komponente odnosno tri osnovna elementa zdravstvenog sustava: davaoci usluga, korisnici usluga i posrednici koji plaćaju.² Davaoci zdravstvenih usluga su oni koji provode zdravstvenu zaštitu i za to su osposobljeni i plaćeni (zdravstveni radnici i ustanove). Naziv korisnici zdravstvenih usluga se odnosi na cijelo stanovništvo ili sve potencijalne korisnike zdravstvene zaštite. Njihove međusobne odnose uređuje posrednik koji plaća ili osiguravatelj (treća strana koja plaća, engl. third party payer). Naše stajalište je da zdravstveni sustav mora biti u prvom redu po mjeri korisnika zdravstvenih usluga i zdravstvenog osoblja koje je u direktnom kontaktu s pacijentima. To je moguće ostvariti jedino prebacivanjem poluge moći na više osiguravatelja i stimuliranjem konkurencije, a ne kao što je to do sada bilo, monopolom HZZO-a.

Temeljni smisao zdravstvenih organizacija je pružanje usluga zdravstvene zaštite. Zdravstvena zaštita je u Republici Hrvatskoj definirana Zakonom o zdravstvenoj zaštiti (NN 121/03). Prema članku 2. ovog zakona zdravstvena zaštita obuhvaća sustav društvenih , skupnih i individualnih mjera, usluga, aktivnosti za očuvanje i unaprijeđenije zdravlja, sprječavanje bolesti, rano otkrivanje bolesti, pravodobno liječenje te zdravstvenu njegu i rehabilitaciju. Jednako tako prema članku 10. istog zakona zdravstvena zaštita stanovništva Republike Hrvatske provodi na načelima sveobuhvatnosti, kontinuiranosti, dostupnosti i cjelovitog pristupa u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a specijaliziranog pristupa u specijalističko-konzilijarnoj i bolničkoj zdravstvenoj zaštiti. Primarnu zdravstvenu zaštitu je potrebno ojačati, sekundarnu učiniti dostupnom i unificiranom na cijelom području države, a tercijarnu centralizirati i strogo kontrolirati.

U razvijenim zemljama se zdravstvena zaštita dominantno financira na jedan od slijedećih načina: državno financiranje kroz poreze (Beveridgeov model), socijalno zdravstveno osiguranje (Bismarckov model) i privatno financiranje zdravstvene zaštite.³ Sustav financiranja presudno utječe na pružanje usluga zdravstvene zaštite. Prije svega moramo biti svijesni činjenice da nema besplatnog liječenja. Svaki zdravstveni postupak netko mora platiti. Dosadašnji model financiranja zdravstvne zaštite u RH je neodrživ jer nije niti po mjeri pacijenata niti po mjeri zdravstvenih radnika.

Pružanje zdravstvenih usluga općenito može biti organizirano na tri načina:⁴

• kroz hijerarhijsku birokraciju,
• kroz ugovorne odnose pod određenim stupnjem netržišne kontrole,
• kroz direktne tržišne odnose pacijenata i pružatelja zdravstvene usluge.

Spomenuta tri temeljna načina pružanja zdravstvenih usluga se mogu kombinirati, što je najčešće i slučaj, kako bi se dobili pozitivni učinci svakog od njih, a izbjegli nedostaci.

2. IZVORIŠTE PROBLEMA ZDRAVSTVENOG SUSTAVA RH I NAČELNO ODREĐENJE ODBORA PREMA PROBLEMU

Prije kritike zdravstvenog stutava RH potrebno je naglastiti neka velika dostignuća hrvatskog zdravstvenog sustava. To su u prvom redu primarna zdravstvena zaštita (Andrija Štampar) i rezultati hrvatskog zdravstvenog sustava u vrijeme trajanja Domovinskog rata (integralni civilno-vojni sustav). Na ovim vrlo pozitivnim iskustvima i znanjima je moguće graditi novi i bolji sustav kojeg svi želimo. Tu svakako treba istaknuti da je zdravstveni sustav odlično funkcionirao za vrijeme trajanja Domovinskog rata zahvaljujući požrtvovnosti i nesebičnim zalaganjem zdravstvenih radnika koji su u tome sudjelovali, uz vrlo male plaće. Svi smo se tada nadali da će doći bolja vremena. No međutim danas ne samo da liječnik nije adekvatno nagrađen već mu je ugroženo dostojanstvo. Potrebno je ponovno sistematizirano raditi na vraćanju vjere u liječnika i zdravstveni sustav, spriječiti medijski linč na liječnike kojima još krivnja nije niti dokazana. Pacijenti unatoč stvorenoj lošoj slici o našem zdravstvu uglavnom u anketama hvale doktore ali tome se u medijima ne daje prevelik publicitet.

Izvori nezadovoljstva pacijenata su:

1.Loša opremljenost bolnica

2.Duge liste čekanja

3.Nedostupnost najnovijih terapijskih postupaka

Nije potrebno posebno naglašavati da je zdravstveni sustav RH u velikim problemima. Čimbenici vanjskog okruženja utječu na razvitak zdravstva i budući da se mijenjaju toliko dinamično i brzo kao nikada dosad u povijesti zdravstva, prirodno je da se mora mijenjati i sustav zdravstva. Glavnina problema zdravstvenog sustava proizlazi iz nemogućnosti prilagodbe uvjetima novog okruženja, a to je uvjetovano unutrašnjom strukutrom koju je potrebno mjenjati. Međutim, prije nego bude poduzeta ikakva intervencija u zdravstvenom sustavu, potrebno je utvrditi sadašnje stanje. Tri su glavna pitanja na koja treba u početku odgovoriti:

1. Što sačinjava zdravstveni sustav RH i koje su strukturalne promjene potrebne da bi imali dobar zdravstveni sustav
2. Kako je moguće izgraditi pošten i uravnotežen zdravstveni sustav?
3. Kako zanamo da zdravstveni sustav koji imamo stvara najvišu razinu zdravstvne zaštite za uloženi novac?

Prepoznavanje problema zdravstvenog sustava RH je doživjelo zrelu fazu stvaranjem Nacionalne strategije razvoja zdravstva 2006. - 20011., ali je sve ostalo na razini prepoznavanja problema. Evo ključnih razloga zbog kojih je ona donešena. Prenosimo dio teksta:⁵ “Daljnji su ključni razlozi zbog kojih je potrebno hitno izraditi plan razvitka zdravstva kao temelja opsežne i duboke reforme zdravstvenog sustava i financiranja zdravstva:

1. Iako je od osnutka hrvatske države i promjene društvenog uređenja od socijalističkog na tržišni prošlo više od petnaest godina još uvijek nije izrađena strategija razvitka zdravstva koja bi pružila osnovne odrednice u kojem bi se smjeru morale provoditi opsežne i nužne reforme. Još uvjek nije donesena košarica osnovne zdravstven zaštite.
2. Neracionalna organizacija zdravstvene skrbi, loša kontrola troškova u zdravstvu, kao i dugogodišnji nekontrolirani rast potrošnje u zdravstvenoj skrbi doveo je ukupne troškove zdravstva do gornjeg limita koje bi hrvatsko gospodarstvo i državni proračun moglo podnijeti tako da je opsežna i duboka reforma financiranja zdravstva hitna i nužna
3. Ulaskom Republike Hrvatske u Europsku Uniju (u daljem tekstu:EU) potrebno je reorganizirati sustav javnog zdravstva kako bi postao glavni nositelj preventivnih aktivnosti propisanih Pravnom stečevinom EU u području zaštite zdravlja ljudi kao i nositelj sustavnog provođenja preventivnih programa radi smanjenja oboljenja i rasterećenja zdravstvene skrbi, a time i smanjenja troškova u zdravstvu.”

Nema ni jedne zemlje u suvremenom svijetu u kojoj je regulacija odnosa na zdravstvenom području potpuno prepuštena djelovanju tržišta. Ponuda u sektoru zdravstva nikada nije bila motivirana samo profitom. Jednako je tako s potražnjom zdravstvenih usluga koja se može dogoditi samo jednom u životu, nije iskustvena u smislu redovite potrošnje, a sa sobom nosi velike materijalne i nematerijalne gubitke i oportunitetni trošak. Pojedinac na današnjem stupnju razvoja društva mora biti zaštićen od ovih katastrofalnih troškova bolesti. Zato se briga o zdravlju tretira kao izuzetno važna komponenta ekonomskog i društvenog blagostanja.

Krajnja odgovornost za učinkovitost zdravstvenog sistema neke države je na vladi i njezinom ministarstvu odgovornom za zdravlje. Njihova je zadaća izgraditi zdravstveni sustav koji će imati tri temeljna cilja:⁶

• unaprijediti zdravlje populacije kojoj služi
• odgovoriti na očekivanja ljudi
• osigurati financijsku zaštitu od troškova bolesti

Budući da gore spomenuti ciljevi često nisu ostvarivi, a zdravstvene organizacije posluju neefikasno, široko je rašireno nezadovoljstvo organizacijom i financiranjem zdravstvenih usluga, a zdravstveni radnici su demotivirani. Sredstva koja se izdvajaju za zdravstvo su ograničena, a odluka o visini sredstva koja se godišnje izdvajaju je najčešće politička odluka s intencijom smanjenja sredstava. Zdravstvene organizacije moraju pružiti što je moguće više zdravstvene zaštite za novac kojim raspolažu. Zdravstvene organizacije niti ne mogu izabrati drugi koncept osim da budu društveno odgovorne. Evo kako Kotler definira odgovornu zdravstvenu organizaciju: "Odgovorna organizacija je ona koja ulaže sve svoje napore da otkrije, opsluži i zadovolji potrebe i želje svojih korisnika i javnosti unutar svog budžetskog ograničenja i dobre kliničke prakse".⁷

Općenito možemo reći da je stav Odbora za zdravstvo i socijalnu skrb DC-a da želimo DRUŠTVENO ODGOVORNO MZSS I DRUŠTVENO ODGOVORNE ZDRAVSTVENE ORGANIZACIJE, BILE ONE JAVNE ILI PRIVATNE.

3. NOVI NAČIN GLEDANJA NA ZDRAVSTVENI SUSTAV

Naravno da odgovor na gore postavljena pitanja u prvom redu ovisi o perspektivni onoga tko na njih odgovara. Mi na gore navedena pitanja želimo odgovoriti iz perspektivne pacijenta, odnosno korisnika zdravstvenog sustava. Da to u prošlosti nije bilo tako možemo vidjeti iz niže navedene tablice iz koje je razvidan porast troškova samog Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi, iz 2004. na 2005. godinu, a jednako tako i po udjelu decentraliziranih sredstava u odnosu na ukupna sredstva zdravstvenog sustava. Ova dva podatka argumetniraju okrenutost zdravstvenog sustava samog prema sebi, a ne prema pacijentima, odnosno korisnicima zdravstvenog sustava, čija su se prava u navedenom razdoblju smanjivala.

Tablica 5. Potrošnja za zdravstvo u Republici Hrvatskoj⁸

Izvor: Nacrt prijedloga nacionalne strategije razvoja zdravstva 2006.-2011.

*Podaci za 2003. i 2004.god. predstavljaju izvršenje dok podaci za 2005. godinu predstavljaju plansku veličinu

**Podmirenje obveza po dospjelom kreditnom zaduženju HZZO-a iz 2000., 2002. i 2003. godine te kreditno zaduženje u 2005. godini za obveze iz 2004. godine.

***Sanacija dugovanja zdravstvenih ustanova prema veledrogerijama za dugove iz 2003. godine.

****Ne uključuje privatnu potrošnju. Prema procjeni WHO privatna potrošnja za zdravstvo u Hrvatskoj iznosi 18,2% ukupne potrošnje za zdravstvo, odnosno 2% BDP-a. Ne uključuje naknade. Ne uključuje izdvajanja lokalne (regionalne) samouprave za zdravstvo koje prema procjeni Vlade RH iznosi 0,1 % BDP-a.

Kako se ovakvi odnosi u budućnosti ne bi više događali usvojili smo novi način gledanja na zdravstveni sutav: FUNKCIONALNI PRISTUP ZDRAVSTVENOM SUTAVU. Novost je ovog pristupa u gledanju na zdravstveni sutav kroz njegove četiri osnovne funkcije:

• pružanje zdravstvenih usluga
• stvaranje ljudskih i fizičkih resursa kako bi pružanje usluga bilo moguće
• prikupljanje novčanih sredstava kojima se plaćaju pružene usluge
• stvaranje pravila igre na zdravstvenom tržištu i doređivanje strategije kako bi se svi mogli uključiti ovisno o svojim interesima

Preduvjet za stvaranje ovakvog pristupa je ulaganje u integrirani informacijski sustav zdravstvene zaštite koji ne bi ispustio nikoga tko je realno uključen u takav zdravstveni sustav. Jedini uvjet je da platforma takvog zdravstvenog sustava bude pod potpunom kontrolom ministarstava zdravstva, a njegova struktura bi trebala pratiti funkcionalni princip (National Health Accounts – OECD). Samo tako možemo zanati što smo stvarno dobili, odnostno što je učinjeno za tih četrnaest milijardi kuna koliko bi približno trebao biti zdravstveni proračun. Stvaranje takvog sustava je u RH godinama odugovlači. Neki proračuni govore da bi ulagnje u ovakav sustav bilo toliko isplativo da bi se uštedama mogli sanirati kapitalni nedostaci (prostor i oprema).

Naravno, privatni sektor nikako ne bi smio biti isključenj iz ove “igre”. Naprotiv, on bi trebao biti najbolji igrač, jer bi se u tim uvjetima mogao pošteno takmičiti, i u početku gotovo sigurno dobivati bitke , jer je učinkovitiji od državnih ustanova. To bi dovelo do lojalne konkurencije koja je redovito konstruktivna. Državi bi trebalo biti potpuno svejedno tko će njezinim građanima pružiti nominirana prava uz uvjet da su usluge jeftine, kvalitetne i da su korisnici, odnosno pacijenti s njima zadovoljni. Uloga države, odnosno ministarstva zdravstva se sastoji u kreiranju pravila igre. Privatna praksa rasterećuje postojeći sustav zdravstvene zaštite, smanjuje liste čekanja, daje kvalitetniju zdravstvenu zaštitu uz primjenu moderne tehnologije ali i otvara mogućnost ostvarivanja većih financijskih rezultata i vrednovanja rada liječnika. MZSS treba biti odgovorno prema pružateljima usluga u zdravstvenom sustavu jer bez njih sustava ne bi niti bilo. Privatnoj praksi treba naći mjesto u Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva gdje je zasad zaobiđena.

3.1. Pružanje zdravstvenih usluga (ljudi i procesi)

Pružanje zdavstvenih usluga ima svoje posebnosti. Zdravstvene usluga ili intervencije se sastoje od: čovjeka koji ih pruža (liječnici, medicisnke sestre, medicisnki tehničari, pomoćno osoblje,...), fizičkog okruženja u kojem se pruža, procesa pružanja usluge i onog dijela koji se očekuje od pacijenta ili korisnika usluge (npr. čekanje, boravak u bolnici, odsutnost s radnog mjesta i obljitelji...)

Najvažniji input zdravstvenih organizacija su ljudi, medicinsko i pomoćno osoblje, koji omogućuju da se svaka pojedinačna usluga dogodi. Izvedba zdravstvene organizacije u konačnici ovisi o znanju, vještinama i motivaciji ljudi koji pružaju medicinske usluge. Cijena rada nerijetko iznosi oko dvije trećine troškova zdravstvene zaštite, te to govori samo za sebe. Pružanje zdravstvene zaštite je radno intenzivno i zahtijeva kvalificirane i iskusne djelatnike. Ljudi su po svojoj prirodi bitno različiti od strojeva i ljudski kapital se ne može promatrati jednako kao i fizički. Ljudski kapital određuje na koji će se način koristiti drugi inputi u proizvodnom procesu usluga. Na primjer, prekomjeran broj liječnika specijalista gotovo sigurno znači neopravdano veliki broj pruženih specijalističkih zdravstvenih usluga. Jednako je tako teško utjecati na inicijative koje se pojavljuju u neuređenim zdravstvenim sustavima gdje se pruža velika mogućnost iskorištavanja državnog zdravstvenog sistema od strane privatnog. Sliku svake zdravstvene organizacije u javnosti ponajviše stvaraju zaposlenici koji dolaze u kontakt s korisnicima usluge. Zaposlenici stoje na "vjetrometini" između unutrašnje strukture organizacije i vanjskog okruženja. Zbog toga je razumijevanje njihove uloge i mjesta u poduzeću, ali i njihovih osobnih stavova i vrijednosti od izuzetne važnosti. Temelj usluge koju pruža zdravstvena organizacija je specijalističko znanje njezinih djelatnika. Zaposlenici zato predstavljaju važan izvor diferencijacije usluge od konkurencije. Elementi koji su ključni za privlačenje, zadovoljstvo i izgradnju lojalnosti zaposlenika su:

• izbor zaposlenika
• obrazovanje zaposlenika
• motivacija zaposlenika
• nagrađivanje zaposlenika
• povjerenje zaposlenika

Zato dajemo prijelog za osnivanje ODJELA ZA LJUDKSE RESURSE unutar naših zdravstvenih organizacija i posebno na razini Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi.

Kako bi se proces pružanja medicinskih usluga što više prilagodio našim pacijentima predlažemo njegovo redizajniranje u smislu što je moguće više HORIZONTALNE POVEZANOSTI, a ne vertikalne kao do sada. To u praksi zanači da pacijent ne bi morao nositi papire od ambulante do ambulante, nekoliko dana zaredom dolazeći kod različitih specijalista nego bi se to moglo obaviti isti dan.

Proces pružanja usluge za korisnika predstavlja dio usluge te s toga svi elementi koji ga čine moraju biti osmišljeni i organizirani na odgovarajući način. Upravljanje procesom pružanja zdravstvene usluge je presudni dio upravljanja kvalitetom njezinog pružanja. Prospektivne metode za poboljšanje medicinske skrbi se odnose na skupinu postupaka koje nastoje uvesti konkurentno promatranje i prospektivno poboljšanje provedbe skrbi i tako spriječiti pojavu nepoželjnih ishoda.⁹

Proces pružanja medicinske usluge nikako ne bi smio biti orijentiran samo na podizanje efikasnosti nego i na zadovoljenje očekivanja, potreba i želja korisnika. Liječnik specijalist može biti potpuno posvećen poslu koji obavlja, može biti ljubazan i pun razumijevanja prema pacijentima, ali ne može nadomjestiti loše organiziran proces pružanja usluge (na primjer kada pacijenti satima ili danima bespotrebno čekaju pregled i laboratorijske pretrage). Preoblikovanjem procesa pružanja usluge na osnovu dobrih iskustava iz prakse drugih zdravstvenih organizacija moguće je donijeti dodatnu vrijednost za korisnika ili pacijenta. Reinženjering procesa pružanja specijalističke zdravstvene usluge se uglavnom odnosi na izbjegavanje bespotrebnog ponavljanja i smanjenja vremena koje pacijent provodi u bolnici. Smanjenjem jaza između novih znanstvenih saznanja i njihove primjene u praksi (primjenom medicine zasnovane na dokazima – engl. evidence based medicine) je moguće postići pružanje medicinske usluge koja je učinkovitija i često cijenom prihvatljivija.

Proces je moguće i potrebno promatrati kao strukturni elemente pružanja usluge. Na ovakav način je moguće dizajnirati usluge na znanstvenim osnovama, a ne iskustveno metodom pokušaja i eliminiranja pogrešaka kako se to obično radi u uslužni poduzećima.

Generalno govoreći kod pružanja zdravstvenih usluga priklanjamo se konceptu “NOVOG UNIVERZALIZMA”. Ovaj koncept znači pružanje visoko kvalitetne zdravstvene zaštite, ali po kriteriju stvarne potrebe koja se definira na osnovu učinkovitosti, cijene i socijalne prihvatljivosti. Ovaj koncept stoji između onoga što nam se “događalo u bivšoj državi” i pristupa koji imamo u SAD-u u ovom trenutku gdje je oko 17 % pučanstva bez osiguranja. Prema tome ostaje puno prostora za ukidanje procedura koje su neučinkovite, skupe, a i socijalno nisu prihvatljive. Ovdje vidimo veliku unutrašnju rezervu zdravstvenog sustava kojom bi se mogle povećati plaće zaposlenih u zdravstvenom sektoru!

Općenito pri pružanju zdravstvenih usluga priklanjamo se konceptu po kojem bi se redovite zdravstvne usluge pučanstvu pružale u mjestu njihovog boravaka, a usko specijalističke usluge bi se pružale u nekoliko ili samo jednom centru jer je broj pučanstva u RH takav da ne podnosi razvoj nekoliko centara za tako mali broj bolesnika što je očito rasipanje novaca.

3.2. Financiranje zdravstvene zaštite

Prije iznošenja nekih naših prijedloga za promjene u financiranju zdravstvenog sustva RH i saniranje postojećih gubitaka potrebno je iznijeti korijenske razloge zašto danas mislimo da je naš zdravstveni sustav skup i da generira bubitke. Na početku je potrebno reći i to da mjere koje danas koristimao u RH nisu realne. Realano je izražena jedino količina novaca koja se prikazuje da je utrošena na razini Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi. Ali zašto je to puno ili malo?

Odgovor na ovo pitanje može nam dati proces međusobne usporedbe zdravstvenih sustava zemalja OECD-a ili benchmarking zdravstvenih sustava.

Zdravstveni sustavi su postali komplicirane strukture. Djelovanje zdravstvenih subjekata je ograničeno mnoštvom zakona i propisa. Skupine zainteresirane za kvalitetu medicinske skrbi (ekonomisti i političari, korisnici, liječnici, ...) postavljaju zahtjeve za većim stupnjem unutrašnje i vanjske kontrole zdravstvenih organizacija. To su glavni razlozi pojačanog interesa za izgradnju indikatora (pokazatelja) i ciljeva zdravstvene zaštite i za njihovu usporedbu u proteklih desetak godina. Interes za benchmarking u zdravstvu je kulminirao 2000. godine kada je Svjetska zdravstvena organizacija izdala temeljni dokument daljnjih koraka u izgradnji zdravstvenih pokazatelja i njihovoj usporedbi: “Health Sysitems: Improving Performance”.¹⁰ Pojačani fokus na indikatore zdravstvene zaštite oslikava trenutačne tendencije u zdravstvenoj politici razvijenih zemalja. Vlade nastoje kontrolirati povećane troškove zdravstvenog sustava tražeći od zdravstvenih organizacija povećani stupanj odgovornosti za sredstva koja troše. Pritisak javnosti i medija ima za posljedicu povećanu odgovornost vlade prema građanima, a globalizacija otvara mogućnosti usporedbe zdravstvenih sustava različitih zemalja.

Postoji razlika između indikatora zdravstvene zaštite usmjerenih mjerenju procesa liječenja i onih usmjerenih na ishod liječenja. I jedni i drugi imaju svoje prednosti i nedostatke. Ali i jedni i drugi su mjera kvalitete zdravstvene zaštite. Indikatori procesa liječenja su direktna mjera kvalitete zdravstvene zaštite, a indikatori ishoda liječenja su indirektna mjera kvalitete zdravstvene zaštite.¹¹ Indikatori procesa se međutim, često koriste kao zamjena indikatorima ishoda zbog dostupnosti podataka. Izvedba se odnosi na efikasnost zdravstvenog sustava.¹² Dakle, radi se o postizanju što bolje zdravstvene zaštite s obzirom na utrošena sredstva u zdravstvenom sustavu. Najčešće se izvedba (efikasnost) zdravstvenog sustava mjeri grubim pokazateljima kao što su količina utrošenih sredstva u zdravstvenom sustavu ili vitalnim pokazateljima kao što je mortalitet ili očekivano trajanje života. Svakako, efikasnost je multidimenzionalna kategorija sastavljena od sigurnosti, djelotvornosti, odgovarajuće i pravovremene zdravstvene zaštite, te odgovornosti pri njezinom pružanju.¹³

Namjera korištenja rezultata benchmarkinga može biti višestruka.¹⁴

• osiguranje odgovornosti prema osnivačima i vlasnicima
• otkrivanje loše izvedbe i centara izvrsnosti
• pomoć pacijentima pri izboru pružatelja zdravstvene zaštite
• pomoć pružateljima zdravstvene zaštite da se usmjere na dijelove koji zahtijevaju poboljšanje
• pružanje epidemioloških i drugih javno-zdravstvenih podataka

Svi se oni ipak mogu svesti na dvije u tablici spomenute namjere korištenja benchmarkinga: unutrašnja i vanjska odgovornost i trajno unaprjeđenje kvalitete.

Već odavno su bolnic izgubili isključivo humanitarni karakter djelovanja, ali je zdravlje pacijenata ostalo glavni cilj njihovog postojanja. Zaposlenici na odjelima, liječnici i medicinske sestre ili tehničari, su “razapeti” između kvalitete i učinkovitosti poslovanja u isto vrijeme.

Zdravstveni proračun Republike Hrvatske se donosi političkom odlukom na razini države, te se zatim sredstva supsidijarno raspoređuju do zdravstvenih ustanova na lokalnoj razini. Glavna posljedica je njegova fiksna ograničenost. Na lokalnoj razini se to manifestira kontrolom i racionalizacijom troškova. Pojednostavljeno rečeno, s raspoloživim sredstvima treba postići što je moguće više zdravlja. Tako kompetencija i rezultati postaju presudni faktor u pogledu medicinske, ekonomske i socijalne vrijednosti bolnice.

Iz prije iznesenog je razvidno da nije pretrjerano bitno koliko jedna zemlja izdvaja za zdravstveni ustav nego na koji način troši izdovjena sredstva. Prema prethodno iznesenim kriterijima RH izvaja veći postotak GDP-a za zdravstvo nego neke druge zemlje s kojima bi se htijeli uspoređivati. Međutim, nije pretjerano bitno je li ove godine za zravstvo izdvojeno 14 ili 14,7 milijardi kuna ako se zdravstveni sustav ne prilagođava potrebama pacijenata odnosno cijelog pučanstva. Bili smo svjedoci u posljednjih desetak godina čininjenici da se zdravstveni sustav ne može “sanirati”. Takvim pristupom on generira sve veće gubitke. Zato su potpuno neprihvatljivi prijedlozi da se nekim zajedničkim izdvajanjima “saniraju” postojeći gubici, pa bi se onda navodno krenulo iz nule. Međutim, to nažalost ne može biti istina. Odluka o količini novaca koja će se izdvojiti za zdravstvo je u prvom redu politička odluka donesena u Saboru kod izglasavanja proračuna. Ona je u prvom redu određena ukupnom količinom novaca u proračunu.

U RH nemamo problem količine izdovjenih novaca nego načina njihovog trošenja. Naš prijedlog je zamjena menadžmenta bolnica stručnim kadrovima i trodjelna struktura uprave bolnice koja bi se sastojala od ekonomsko-upravnog dijela, stručno medicinskog dijela za liječnike i stručno-medicinskog dijela za medicinske sestre.

1. KONKRETNI PRIJEDLOZI

4.1. Primarna zdravstvena zaštita

- Reorganizirati provedenu privatizaciju koja se temelji na neodređenim vlasničkim odnosima, obezvređivanju minulog rada i stručnosti, izjednačavanju različitih specijalnosti, izmjednačavanja svih u znanju, radu, umjeću i iskustvu. (Moć administrativnog odlučivanja se našla u prvom planu dok su znanje, struka i cehovsko udruživanje gurnuti na marginu društvenih zbivanja. Provedeni model privatizacije je jedinstven, EU nepoznat i teško shvatljiv.)

- Predlažemo otkup ordinacija kao preduvijet rješavanja statusa vlasništva nad ordinacijom koji osim prostora mora obuhvatiti i liste pacijenata uzimajući u obzir minuli rad. (U te je pacijente liječnik godinama ulagao svoje znanje i umijeće ulažući u to znatna sredstva za edukaciju i doedukaciju kao i mnogo osobnog angažmana.To je temeljni uvijet stabilnog sustava u kojem je liječnik nositelj razvoja ordinacije i samoga sustava PZZ. Liječnik prodajom, po odlasku u mirovinu ili mogućnošću nasljeđivanja rješava svoj egzistencijalni status po ugledu na EU.)

- Stimulirati upis na Medicinske fakultete.

- Jačati ulogu Liječničke komore i struke.

- Produžiti radni staž funkcionalno sposobnih zdravstvenih djelatnika, osobito kad je riječ o vrsnim stručnjacima.

4.2. Sekundarna i trecijarna zdravstvena zaštita

4.2.1 Usmjerenje na pacijenta

Može se smatrati da zdravstveni sustav ili organizacije koje djeluju unutar zdravstvenog sustava ne trebaju posebno isticati svoje usmjerenje na pacijenta. Ali kako zdravstveni sustav postaje sve kompliciranija i fragmentirana struktura, on sve više postaje usmjeren sam na sebe, a ne na potrebe pacijenata. U uvjetima današnjeg okruženja od pružatelja specijalističkih zdravstvenih usluga se traži da pruže što je moguće više usluga u što kraćem vremenu, sa što manje troškova. Uz ovakve uvjete, kvalitetu specijalističkih zdravstvenih usluga je moguće zadržati i unaprijediti jedino svjesnim usmjerenjem na pacijenta i njegovu obitelj. Na članove obitelji pacijenta se u trenucima bolesti ne može gledati odvojeno.

Pružanje zdravstvene skrbi koje je istinski orijentirano na pacijenta uzima u obzir kulturu pacijenta, osobne stavove i vrijednosti, obiteljsku situaciju i stil života. Ovakav pristup uvažava pacijenta, odnosno korisnika usluge, i njegovu obitelj kao integralni dio tima koji pri pružanju zdravstvene zaštite surađuje sa zdravstvenim profesionalcima kod donošenja kliničkih odluka. Zdravstvena skrb koja je usmjerena na pacijenta ostavlja odgovornost za važne odluke u rukama pacijenta i opskrbljuje ga potrebnim sredstvima kako bi se mogao nositi s tom odgovornošću. Neželjene i nepotrebne usluge se mogu ukinuti.

Preduvjet da se unaprijedi odnos prema pacijentu, i da se pacijent i njegova obitelj počnu shvaćati kao partneri u pružanju zdravstvene zaštite, je konsenzus oko ključnih termina i postavki "zdravstvene zaštite usmjerene na pacijenta". Samo tako je moguće krenuti u redizajn postojećih rješenja.

Pojam "medicina usmjerena na pacijenta" (engl. patient centred medicine) je prvi upotrijebio Balint¹⁵ 1969. godine. Pojam "zdravstvena skrb usmjerena na pacijenta" (engl. patient-centred care) je stvorio Picker Commonwealth Program for Patient Centred Care (kasnije Picker Institute) godine 1988. Ova grupa se bavila proučavanjem potreba i preferencija pacijenata kako bi razumjela i izradila definiciju visoke kvalitete zdravstvene skrbi gledajuću očima pacijenata. Poslije se grupa bavila i modelima zdravstvene zaštite koji bi mogli zadovoljiti ovakve potrebe pacijenata. Prema njihovim istraživanjima osam najvažnijih sastavnica koje sačinjavaju iskustvo zdravstvene skrbi pacijenta i njegove obitelji su: pristup, poštovanje prema pacijentu i njegovim vrijednostima i preferencijama, koordinacija zdravstvene skrbi, informiranje (komunikacija i educiranje), fizički komfor (uključujući pomoć u svakodnevnim aktivnostima), emocionalnu potporu, uključivanje prijatelja i obitelji te pripremu pri otpustu ili promjeni odjela, bolnice i općenito pružatelja skrbi.¹⁶ Nakon početnih istraživanja započela je njihova praktična primjera. Ključni koncepti zdravstvene skrbi usmjerene na pacijenta su:¹⁷

• Poštovanje prema pacijentu i čuvanje njegovog digniteta - Zdravstveni profesionalci poštuju i usmjereni su na perspektivu i izbor pacijenta i njegove obitelji. Znanje, stavovi, vjerovanja i kultura su utkani u planiranje i pružanje zdravstvene skrbi.
• Informiranje - Zdravstveni profesionalci komuniciraju i dijele potpune i nedvosmislene informacije s pacijentima i njegovom obitelji na način koji je afirmativan i koristan. Pacijent i njegova obitelj dobivaju kompletnu i točnu informaciju, na vrijeme, kako bi učinkovito mogli participirati u pružanju zdravstvenu skrbi i donošenju odluka.
• Sudjelovanje - Pacijent i njegova obitelj se potiču da sudjeluju u pružanju zdravstvene zaštite na razini koju sami odaberu.
• Suradnja - Pacijenti, njihova obitelj, zdravstveni profesionalci i administrativno osoblje bolnice surađuju u razvoju politike i programa, implementaciji i evaluaciji, dizajnu fizičkog okruženja, profesionalnoj izobrazbi te pružanju zdravstvene zaštite.

4.2.2 Privlačenje novih donatora i zaposlenika

U Republici Hrvatskoj zdravstvena zaštita je dominantno financirana iz socijalnog zdravstvenog osiguranja. To je takozvani Bizmarkov model, koji je najznačajniji oblik financiranja zdravstvene zaštite u većini razvijenih europskih zemalja. Raspon doprinosa obveznog osiguranja u različitim zemljama je od oko 60% do 100%. Razlika se obično namiruju od samih korisnika, iz proračuna ili iz drugih izvora. Ovakav sustav financiranja ima svoje prednosti i mane. Problemi ovakvog načina financiranja zdravstvene zaštite se pojavljuju u uvjetima visoke stope nezaposlenosti što dovodi do nedostatka sredstava. Ovom temeljnom poremećaju može pridonijeti i veliki broj pučanstva koje je starije od 65 godina, te veliki broj umirovljenika mlađih od 60 godina. Prikupljanje sredstava nije nužno za preživljavanje zdravstvenih organizacija u Republici Hrvatskoj jer su financirane iz državnog proračuna, a za njihovo poslovanje su odgovorne županije i država. Kod ovakvog načina financiranja postoji opasnost od prevelike birokratizacije i prevelike orijentiranosti na proračunska sredstva i nemotiviranost za traženje alternativnih izvora sredstava. Međutim, dodatnim prikupljanjem sredstava zdravstvene organizacije potpunije mogu ispuniti ciljeve i omogućiti korisnicima višu kvalitetu zdravstvene zaštite.

Općenito postoji nekoliko oblika prikupljanja sredstava. Kod usmjerenja na proizvod, menadžment u prvom redu pokušava naglasiti intervencije koje zdravstvena organizacija može izvesti ili bi mogla izvesti ako bi joj bila donirana odgovarajuća sredstva. U ovom slučaju direktor zdravstvene organizacije pokušava prikupiti sredstva na osnovi vlastitih poznanstava. Obično nekoliko lojalnih donatora daje većinu sredstava.

Kod usmjerenja na "prodaju" intervencija koje zdravstvena organizacija može ili bi mogla izvesti, prevladavajući je stav da u okolini organizacije postoje donatori koji bi bili spremni izdvojiti sredstva ali ih organizacija mora pronaći i nagovoriti ih na takav postupak. U prikupljanje sredstava je obično uključen velik broj volontera koji nemaju utjecaja na poslovanje organizacije, nego je njihov jedini posao prikupljanje sredstava. Većina zdravstvenih organizacija u Republici Hrvatskoj se nalazi na jednom od ova dva stupnja.

Marketinški pristup prikupljanju sredstva je nešto drugačiji. Kod marketinškog pristupa prikupljanju sredstava prevladavajući stav je da organizacija najprije mora analizirati vlastitu poziciju, zatim se koncentrirati na one donatore čiji se interesi najbolje poklapaju s interesima zdravstvene organizacije i na kraju izraditi takav program prikupljanja sredstava koji bi zadovoljio svaku skupinu donatora zasebno.¹⁸ Ovakav pristup uključuje brižljivu segmentaciju donatora, mjerenje potencijala svakog od njih, nominiranje odgovornosti za komuniciranje s odabranim segmentima i razvoj plana i budžeta za svaku skupinu donatora ovisno o potencijalu. U Hrvatskoj su najčešći izvori sredstva vladine institucije, lokalna uprava, gospodarstvo, inozemne profitne i neprofitne organizacije te građani-pojedinci.¹⁹ Postavljeni ciljevi moraju biti realni i jasno izraženi kako bi bili dovoljno poticajni i usmjeravajući svim članovima organizacije, ali i potencijalnim donatorima koji žele znati što konkretno pomažu svojim prilozima. Ciljeve je moguće postavljati inkrementalno, zatim na osnovi potreba te oportunitetno, tj. na osnovi istraživanja raspoloživih sredstava donatora. Na prikupljanje sredstava treba gledati kao na proces razmjene u kojoj zdravstvena organizacija dobiva potrebna sredstva, a donator neku vrstu satisfakcije. To se odnosi i na konkretnu satisfakciju kao što su porezne olakšice, publicitet, dobar imidž u javnosti i slično. Vrijedno je razmotriti takozvanu novu koncepciju doniranja koju je razvio P. Newbold, a sastoji se od 5 I (engl. Impact, Ideas, Innovation, Involment, Investment).²⁰ Utjecaj se odnosi na to da donatori žele ostvariti što je moguće "vidljivije" rezultate. Nove ideje privlače ljude i njihovu podršku, a donatori vole podržati natprosječne i napredne organizacije, žele biti uključeni u aktivnosti koje podržavaju i vole ih smatrati "investicijama". Aktivnosti prikupljanja sredstava mogu biti kratkoročne i dugoročne, a osnovni preduvjet njihovog uspjeha je planiranje.

Veliki broj zemalja se u posljednje vrijeme susreo s nedostatkom kvalificiranih zdravstvenih radnika. Prosječan starost specijalista u bolnicama u Hrvatskoj je oko 55 godina. Prema podacima SZO Hrvatska već sada ima samo oko 60% liječnika i medicinskih sestara u usporedbi s europskim prosjekom. Tako u Hrvatskoj na tisuću stanovnika ima oko 2,4 liječnika, a u Europi 3,4.²¹ Osim ovog problema broja kvalificiranog medicinskog osoblja pojavljuje se i problem nedovoljne kvalificiranosti medicinskog osoblja za posao koji obavljaju. Treći problem je nepodudaranje potreba za određenom vrstom stručnjaka s raspoloživim brojem medicinskih stručnjaka. Gotovo sve zemlje, pa tako i Hrvatska, imaju problem nerazmjernog rasporeda liječnika u ruralnim i urbanim sredinama. Svi ovi problemi su posljedica nedostataka u planiranju ljudskih resursa u pružanju zdravstvene zaštite i neuvažavanja ljudskih resursa kao najvažnijeg resursa u pružanju zdravstvene zaštite.²² Iako je pronalaženje novih zaposlenika odgovorna funkcija ljudskih resursa, marketing se i ovdje može uspješno primijeniti. Posebno se to odnosi na privlačenje volontera, koji su u Hrvatskim uvjetima slabije zastupljeni. Zdravstvene organizacije bi trebale ulagati puno više u privlačenju, motiviranju i nagrađivanju dobrih zaposlenika i volontera.

4.2.3. Kontinuirano mjerenje rezultata i poboljšavanje kvalitete

Kontinuirano mjerenje rezultata se odnosi na primjenu metoda za procjenu kvalitete ili vrsnoće medicinske skrbi koje su razvijene u proteklih nekoliko desetljeća. Poboljšanje kakvoće (engl. quality improvement) je pojam koji ne poznaje stalni prag prihvatljive kakvoće provedbe, nego uključuje poimanje da se ono što je dobro može i dalje popravljati stalnim poboljšanjem.

Sredinom šezdesetih godina prošlog stoljeća A. Donabedian je predložio svoju definiciju vrsnoće skrbi, koja je kasnije široko prihvaćena. Prema njegovom mišljenju, to je opseg u kojem je stvarno pružena skrb u skladu s postojećim, raspoloživim znanjem i s općeprihvaćenim načelima i praksom: što je ta podudarnost bolja, kakvoća je viša. On razlikuje skrb pruženu u stvarnosti (engl. observed quality) od očekivane (engl. expected quality) tj. one koja je u skladu s raspoloživim znanjem i prihvaćenim načelima i praksom, a dogovara prethodno utvrđenim kriterijima i standardima. On preporučuje određivanje standarda iz područja triju elemenata skrbi, tj. ustroja, provedbe i ishoda (engl. structure, process, and outcome).²³ Radi se o kliničkoj kvaliteti skrbi, čije standarde postavljaju znanstveno-stručna tijela. Sustavni i neprekidni nadzor kvalitete kliničke zaštite se odvija kroz tri faze: procjena na osnovi indikatora, upletanje ili ispravljanje pronađenih nedostatka i kontrolu ili provjeru učinkovitosti primijenjenih mjera.

R. Eldar u svojoj knjizi "Vrsnoća medicinske skrbi" medicinsku skrb rastavlja na tri sastavnice: tehnička skrb, odnos između bolesnika i liječnika te ugodnost okruženja u kojem se skrb provodi. Tehničku skrb pri tome definira kao primjenu znanosti i tehnologije onoliko koliko je potrebno da bi se maksimalno povećala uspješnost primjene, bez opasnosti od njezinih štetnih posljedica.²⁴

Ovakav koncept je samo na prvi pogled sličan Grönroosovom modelu²⁵ prema kojem kvalitetu usluge čine tri dimenzije: tehnička (što usluga pruža), funkcionalna (kako se usluga pruža) i dimenzija imidža. Međutim, suštinski to su dva različita modela i dva potpuno različita kuta gledanja na pružanje zdravstvenih usluga. Medicinski profesionalci i korisnici zdravstvenih usluga ili pacijenti imaju različite poglede na kvalitetu zdravstvene zaštite. Također, u pogledu kvalitete postoji sukob između medicinskih profesionalaca koji se bave primarnim procesom, tj. pružanjem zdravstvene zaštite i menadžmenta koji ima suportivnu ulogu i bavi se upravljanjem organizacijom. Zdravstveni profesionalci kvalitetu pružanja zdravstvene zaštite osiguravaju radom znanstveno-stručnih tijela kroz izobrazbu, istovrsnički pregled i izradu smjernica, algoritama, kliničkih staza, itd. Zdravstveni profesionalci su zainteresirani za kvalitetu specijalističkih zdravstvenih usluga zbog unaprjeđenja vlastite struke i odgovornosti prema javnosti. Na razini zdravstvenih organizacija primjenjuju se modeli osiguranja kvalitete koji su uglavnom izgrađeni na iskustvu u drugim industrijskim granama, a povezani su s općim alatima upravljanja. Najčešće primjenjivani modeli su ISO (International Standard Organization) i EFQM (European Foundation for Quality Management).

Kvaliteta pružanja specijalističkih zdravstvenih usluga i zadovoljstvo korisnika direktno su povezani. Upravljanje zadovoljstvom korisnika je direktno i proporcionalno povezano s lojalnošću korisnika organizaciji što se danas smatra jednom od najvažnijih faktora uspjeha organizacije. Postoje dokazi da su korisnici spremni stvoriti ispravnu sliku o tehničkom i interpersonalnom dijelu pružanja zdravstvene zaštite te o fizičkom okruženju u kojem se ona pruža.²⁶

Kontinuirano mjerenje rezultata i poboljšavanje kvalitete specijalističkih zdravstvenih usluga mora imati izvorište u potrebama i željama korisnika. Čini se da je najbolje rezultate moguće postići kombiniranjem različitih instrumenta, tj onih kojim imaju izvorište u percepcijama pacijenata, medicinskih profesionalaca i menadžmenta zdravstvene organizacije.

4.3. Socijalna skrb

Iz pregleda podataka Hrvatskog zavoda za statistiku za razdoblje 2001. do 2005. godine, vidljivo je da se broj korisnika socijalne skrbi iz godine u godinu vidno povećao. Da bi usluge socijelne skrbi bile što kvalitetnije i dostupnije korisnicima svih kategorija, predlažemo:

Reorganizaciju centara socijalne skrbi

-uvođenje rada u dvije smjene

-svakodnevni terenski rad

-povećanje broja stručnih djelatnika (socijalnih radnika, defektologa, pravnika i psihologa)

-kontinuirano educiranje svih profila stručnjaka prema novim metodama rada, te novim svjetskim i europskim iskustvima.

Unapređeđivanje života i rada djece i mladeži s teškoćama u razvoju i osoba s invaliditetom

-dopuna Obiteljskog zakona u svrhu poboljšanja propisa što reguliraju odredbe o uzdržavanju djece u slučaju rastave braka: Budući da djeca s teškoćama u razvoju imaju znatno veće potrebe od ostale djece i zahtijevaju veći angažman roditeljima s kojima žive, što otežava njihovu materijalnu situaciju, uputno je i za njih odrediti iznose uzdržavanja s obzirom na zdravstveno stanje i kronološku dob, kao i odrasle osobe s invaliditetom koje su roditelji dužni uzdržavati.

-izmjena članka 5. Zakona za djecu do 15 godina starosti;

-izjednačiti tuđu pomoć i njegu za sve kategorije djece s teškoćama u razvoju;

-majkama utvrditi status njegovateljice za sve katergorije djece s teškoćama u razvoju, kakao bi ostvarile sva prava iz radnog odnosa;

-poticati osnivanje klubova za djecu s teškoćama u razvoju, različitih oštećenja, pri udrugama roditelja kao izvaninstitucionalni oblik skrbi;

-osnivanje zaštitnih radionica za osobe s invalidnošću pod pokroviteljstvom Ministarstva u kojima bi radnici niske produktivnosti radili u skupinama s produktivnim radnicima, te ostvarivali prihode i ostvarivali svoja prava iz zakonske regulative.

Udomiteljska skrb djece

-ostvariti mogućnost profesionalizacije udomiteljstva za djecu, što bi omogućilo ostvarivanje prava iz radnog odnosa za udomitelje;

-poticati ostvarivanje timova za podršku udomiteljstva za djecu (do sada je osnovano 7 timova koji rade na pronalaženju novih udomiteljskih obitelji, te od ukupno 597 izdanih dozvola, 67% izdano je u županijama gdje djeluju timovi)

Mjere zaštite zlostavljanih žena u obiteljskom nasilju

-uvođenje programa besplatne psihološke pomoći i podrške ženama žrtvama obiteljskog nasilja

-za osobe kojima je izrečena prekršajna mjera u svezi obiteljskog nasilja, također uvesti mjeru obvezne psihološke pomoći u oređenom vremenskom trajanju

-uvođenje grupne terapije za sve članove obitelji

Prijedlozi za bolju socijalnu skrb za odrasle i starije osobe

-smještaj odraslih i starijih osoba u udomiteljskim obiteljima je u mnogim slučajevima neadekvatan i neprihvatljiv glede nedovoljne stručnosti i ostalih uvjeta. Potrebna je kontinuirana ekukacija udomitelja i učestali kontakti sa centrima za socijalnu skrb, te stručni nadzor istih;

-zbog velikih zahtijeva za smještajem odraslih i starijih osoba čekanje na smještaj je dugotrajno, stoga je potrebno iznaći sredstva za adaptaciju starih i izgradnju novih kapaciteta smještaja

-Ministarstvo, odnosno, stručne službe Ministarstva bi trebali imati stroži nadzor nad sveukupne skrbi, a poglavito nad radom privatnih domova za smještaj odraslih i starijih osoba.